编号 | 作业单位 | ||||||||||||
所属单位 | 设施名称 | ||||||||||||
主要危险有害因素 | |||||||||||||
作业内容 | 填报人员 | ||||||||||||
作业人员 | 监护人员 | ||||||||||||
进入前 检测数据 | 检测项目 | 氧含量 | 易燃易爆物质浓度 | 有毒有害气体(粉尘)浓度 | 检测人员 | ||||||||
检测结果 | 检测时间 | ||||||||||||
作业开工 时 间 | 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
序号 | 主要安全措施 | 确认安全措施符合要求(签名) | |||||||||||
作业者 | 作业监护人员 | ||||||||||||
1 | 作业人员作业安全教育 | | | ||||||||||
2 | 连续测定的仪器和人员 | | | ||||||||||
3 | 测定用仪器准确可靠性 | | | ||||||||||
4 | 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 | | | ||||||||||
5 | 通风排气情况 | | | ||||||||||
6 | 氧气浓度、有害气体检测结果 | | | ||||||||||
7 | 照明设施 | | | ||||||||||
8 | 个人防护用品及防毒用具 | | | ||||||||||
9 | 通风设备 | | | ||||||||||
10 | 其它补充措施: | | | ||||||||||
作业负责人意见: 签名: 时间: 年 月 日 时 分 | |||||||||||||
工作结束 确认人和结束时间 | 作业负责人签名: 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
有限空间种类 | 有限空间名称 | 主要危险有害因素 |
密闭设备 | 船舱、贮罐、车载槽罐、反应塔(釜)、压力容器 | 缺氧,一氧化碳(CO)中毒,挥发性有机溶剂中毒,爆炸 |
冷藏箱、管道 | 缺氧 | |
烟道、锅炉 | 缺氧,一氧化碳(CO)中毒 | |
地下有限空间 | 地下室、地下仓库、隧道、地窖 | 缺氧 |
地下工程、地下管道、暗沟、涵洞、地坑、废井、污水池(井)、沼气池、化粪池、下水道 | 缺氧,硫化氢(H2S)中毒,可燃性气体爆炸 | |
矿井 | 缺氧,一氧化碳(CO)中毒,易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)爆炸 | |
地上有限空间 | 储藏室、温室、冷库 | 缺氧 |
酒糟池、发酵池 | 缺氧,硫化氢(H2S)中毒,可燃性气体爆炸 | |
垃圾站 | 缺氧,硫化氢(H2S)中毒,可燃性气体爆炸 | |
粮仓 | 缺氧,磷化氢(PH3)中毒,粉尘爆炸 | |
料仓 | 缺氧,粉尘爆炸 |
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